身份证号

复学后系别

复学后专业班级

复学时间

—    学年第   学期

休学时间

复学原因

                                联系电话：

（因病休学的同学申请复学时请附上县级以上医院出具的病愈证明，退役复学的同学请附上退役证书复印件。）

复学后系意见

复学后专业（班级）：

系主任签字（系公章）：

年   月   日

教务处意见

签字（盖章）：

年   月   日

备注：该表格一式一份，教务处存放原件，学生处、系部存放复印件，并由学生     本人通知计划财务处。